—高建忠—
山西省中西医结合医院主任医师山西中医药大学硕士生导师经方研究室主任
长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，对温病学说和伤寒学说都有很深的临床造诣。 著有《读方思考与用方体会》、《临证传心与诊余静思》、《高建忠读方与用方》 《读〈内外伤辨惑论〉》、《高建忠读〈脾胃论〉》等著作。

各位老师大家好。

本来按我的资历和能力，可能不应该用这个话题：“谈经方的发展”，这不是我的能力可以谈的。但是，在我没有找到更合适的标题之前，暂时借用它，希望大家包涵。可能部分观点不一定正确，这没关系，为了经方的发展，我们可以各抒己见，希望大家指正。

我想从下面几个方面简单和大家交流一下：大家都知道李东垣创立了“内伤学说”，很多医家可能在他的头脑里边不认为李东垣对《伤寒论》有研究，我这儿想说李东垣不但创立了内伤学说，并且李东垣对《伤寒论》有精到的研究。

然后在这个基础上，我想和大家一块研究一下李东垣思想的蜕变，李东垣怎么从《伤寒论》走到了《脾胃论》。然后谈了这个思想蜕变以后，我想举一个例子，就是说拿张仲景的一张方剂和李东垣的一张方剂做一个对比，看看李东垣当时脑子里在想啥。

接下来看一则医案。从医案和方剂的演变，我们可以得到一定的启示。

说到李东垣精研过《伤寒论》，大致有这么些证据：从书中记录，李东垣写过一本很重要的书叫《伤寒会要》，尽管我们现在见不到这本书，但是书中有明确的记载，大约有30多万字。如果说这一点还不足够的话，我们在读李东垣《内外伤辨惑论》这本书的时候，可以看到李东垣在书里有这么一句话：“易水张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病如神，后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”从李东垣写的这段话里面，我们可以看到李东垣对张仲景是很推崇的。

我们都知道李东垣写过《脾胃论》，其实李东垣写的本书，自己亲自写成的，并且自己在生前写下序言的的一本书是这本《内外伤辨惑论》，因此这本书里面的记录的可信度应该是很高的。

下面还有证据，李东垣有一个师弟加弟子王好古，王好古拜张元素为师，后来又拜李东垣为师，王好古在《此事难知》的序言里面曾经说过这么一段话，他说：“予读医书几十载，所仰慕者，仲景一书为尤焉。然淡之未易洞达其趣，欲得一师指之，遍国中无有能知者。”也就是说王好古对张仲景的书是很推崇的，环视周匝发现没有人能教我，“寤而思，寐而思，天其勤恤，俾我李公明之，授予及所不传之妙”。

李公明是指李东垣，也就是说王好古的《此事难知》怎么写成的，写的是李东垣的学术思想，所以在古书上明确标有作者是李东垣。大家都知道王好古在医学属于伤寒大家，在伤寒学派里“阴证学派”是由王好古创立的。王好古既是李东垣的师弟又是李东垣的弟子，如果李东垣和张元素对《伤寒论》研究不深，很难培养出这么一个大家弟子来。王好古在伤寒学派里奠定自己学派思想的一本重要的书是《阴证略例》，王好古写成《阴证略例》之后，在它的后面写了这么一段话：“欲质之明者，则求之诸郡而不可得。但读之既笑且嘻，长叹而已。不知何日复得吾东垣李先生一问之，吾之心始可以少安矣。”当王好古在完成了他的代表作《阴证略例》之后，他自己记录说，我本来想拿这个书稿去找一个老师，给我读一读，看我写得怎么样，给我指点指点，但是他说转了一圈，后来发现我找不到这么一个人，谁也给我看不了，也就是说可能在世的人里，没有人能超过他的水平，他很遗憾地说，如哪我能把地下的我的老师李东垣叫起来，让他给我读一读，我的心就安了。

从这些记录里面，我们能看到李东垣对《伤寒论》是很有研究的。

李东垣对《伤寒论》这么有研究，但是李东垣创立了一个新的学说——“内伤学说”。

可能很多人印象里李东垣创立了“脾胃学说”，实际上“脾胃学说”和“内伤学说”不在同一个层次，李东垣主要创立的是“内伤学说”，“脾胃学说”仅仅是为“内伤学说”服务的。

如果仅把李东垣看做一个“脾胃学”大家，有点低估了李东垣，李东垣首先是一个“内伤”大家。李东垣生前定稿并有自序的是《内外伤辨惑论》，大家始终把《脾胃论》当做李东垣的代表著作，但是我们在读《脾胃论》的时候，我们发现很多内容是在《内外伤辨惑论》的基础上扩展而来的，并且我们有足够的理由认定《脾胃论》里面的很多内容是他的弟子给加上的，也就是这本书肯定经过了他的弟子罗天益大量的编辑修改，因此可信的应该是《内外伤辨惑论》，这本书所有的文字都应该出自李东垣之手。

《脾胃论》的序言里有这么一句话：“惧俗弊不可猝悟也，故又著《脾胃论》叮咛之。”也就是说，我为啥又要写《脾胃论》呢，原因是我写了《内外伤辨惑论》以后，害怕这些普通医生或者不中用的人看了以后，他看不明白，于是我在这个基础上，重新再写一本《脾胃论》叮咛之，让大家都能读懂。而在《内外伤辨惑论》这本书里面，开篇句话就是“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”李东垣在提笔要把他几十年对中医的感悟写下来的时候，他提起笔写的句话竟然是“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”这里的阴阳指内外，指的是内伤和外感，也就是说他的学术思想，是以分清外感和内伤作基础的。

在《内外伤辨惑论》里，他说：“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻”。他说为啥要辨外感内伤，外感内伤有什么区别呢，治疗外感病当泻不当补，治疗内伤病当补不当泻，直接会影响到治法、用药、处方。

他又说：“举世尽将内伤饮食失节、劳役不足之病，作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉！”他为啥要创立内伤学说，原因是他看到当时临床上很多医家把很多内伤病当成外感病去治疗，于是他才下定决心创立“内伤学说”。当然他这说的，把内伤病当做外感病治疗，这种治疗手段主要用的是《伤寒论》的手段，在《内外伤辨惑论》里面，这本书很薄，他在这本书里面从几十个方面详尽地论述了内伤病和外感病的区别，在治法里面一改《伤寒论》的汗、吐、下变为“补其中、升其阳、甘寒以泻其火”，也就是通常说的补中、升阳、泻阴火。这是李东垣在构建他内伤学说的三大治法，同时创立了以补中益气汤和枳术丸为代表的一系列方药。

这样，李东垣完整地把“内伤学说”给创立起来了，于是后世的朱丹溪很高兴地说了这么一句话：“夫说问答，仲景之书也，而详于外感；明著性味，东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备，医之为道，至是始明。”给了李东垣很高的评价，并且直接把李东垣和张仲景同提、并列。

李东垣对《伤寒论》这么有研究，为什么他又要创立“内伤学说”，他的思想是怎么蜕变的呢？也许这种思想的蜕变可能会对我们的临床是有影响的。我们临床上经常要面对这个问题，我们都是对经方热衷的，都是研究经方的，我们面对的问题就是经方该不该发展，如何发展，我们临证的时候，需不需要突破《伤寒论》构建起来的辨证论治体系，就是说《伤寒论》为我们构建了辨证论治体系，为我们建立了这么多实用的的经方，我们该如何继承，我们是全盘拿过来就可以，还是我们该发展、该突破，如果要发展、要突破，我们该怎么办？这是需要思考的。我今天说的主题也就是想抛砖引玉，引起大家的思考。其实我思考得很不完善，我也在继续思考。可能有很多学者对李东垣这个学术地位不一定太认同，从古到今对他的学术地位都是有争议的。李东垣创建“内伤学说”本来就是补外感学说的不足的，他是补不足的，他不是全书，他也不是说要推翻前人的东西而重新建立一个学说，这一点罗天益在《脾胃论·后序》里面说得特别清楚：“黄帝著《内经》，其忧天下后世可谓厚且至矣。秦越人叙《难经》以证之伤寒为病较大，仲景广而论之为万世法。至于内伤脾胃之病，诸书虽有其说，略而未详。我东垣先生做《内外伤辨惑论》、《脾胃论》以补之。”罗天益明确告诉后人，我的老师李东垣著《内外伤辨惑论》和《脾胃论》是补前人的不足，而不是否定前人，因此从《伤寒论》到《脾胃论》应该是医学的一种正常的发展。从《伤寒论》到《脾胃论》，李东垣的思想是如何蜕变的，这是我们后学者都比较关心的。因为如果我们学到了古人的这种思想的蜕变，也许这种蜕变的经历会影响到我们的思想。

李东垣在《脾胃论》里面是这样记录的，他说：“向者壬辰改元，京师戒严，殆三月下旬，受故者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月。”当时李东垣身处这种战乱的年代，目睹很多老百姓由于战乱、由于得病相继死亡。他说：“余在大梁，凡所亲见，有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。”大家看到他亲眼看到的这种治法几乎全部出自于《伤寒论》，也就是说当时在这个城里面，每天死这么多人，城里面的医生肯定每个人都会接诊很多很多的病人，而在这么多医生里面，肯定有很多对《伤寒论》是有研究的。治不好的时候，医生肯定会思考，可能会怎么思考呢？学伤寒不精，继续努力，白天看病，晚上回去继续读《伤寒论》，想办法提高自己对《伤寒论》的认识，第二天继续接着治病，这是一种可能；第二种可能就是方证辨识不到位，证辨得不对，方子用错了，需要继续努力，继续学习，继续试方，今天用这个方不行，明天用下一个方，后天用第三个方，反正我要试到方证对应为止；还有的医家可能认为，这就是病重药轻，那么我加大剂量，3g不行13g，13g不行30g，30g不行90g，我就加，加到他活了为止，当然死了我再治下一个病人。

当时城内的医生不外乎能想到这些，因为他们可学的，他们推崇的，可能也主要以《伤寒论》为主。而李东垣，脑子里想到这么一个问题：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？”难道这百万人都是外感了风寒引起的？不是，这是他自己得到的，不是外感，是内伤。就是因为思考了这么一丁点儿，他创立了一个“内伤学说”，这是李东垣从《伤寒论》走到了《脾胃论》的思想上的蜕变。

每一位临床大家都是在临证的过程中，这种不经意的思想的蜕变、思想的创新，导致新的学说的产生。

李东垣创立内伤学说，不是凭空从理论到理论创立的，他是从临床上走过来的，为了解决临床上的实际问题，为了提高自己的临床疗效，而创立了“内伤学说”和“脾胃学说”。

治疗便秘有这么两张常用的方子，一张方子是李东垣的“润肠丸”，一张方子是张仲景的“麻仁丸”。我在读李东垣书的时候，无意之中注意到这个“润肠丸”和“麻仁丸”之间有又有区别，我们可以简单分析一下，看看当时李东垣是如何想的。

麻仁丸组成是：麻子仁、大黄、芍药、杏仁、枳实、厚朴。

润肠丸组成是：麻子仁、大黄、当归梢、桃仁、羌活。

《兰室秘藏·大便结燥门》在润肠丸等方前面有一段总论，论中明确提到“仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。”后世所谓脾约丸即仲景之麻仁丸。

《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》在润肠丸等方前面有一句话：“前项所定方药，乃常道也，如变则更之。”也就是说，在李东垣笔下，润肠丸为“知常达变”之方。麻仁丸属常，润肠丸属变。那么，从麻仁丸到润肠丸，也属于李东垣“知常达变”之法。李东垣是如何“达变”的？为何要“达变”呢？从表面看来，两方除同时用到麻子仁和大黄外，似无其他相似之处。但仔细对比可以发现，芍药与当归俱为和血养血药物，杏仁与桃仁俱为“仁”类润肠药物。也就是说，有这种可能，李东垣在组成润肠丸时，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黄，同时去掉了酸苦“益津”的芍药，改用了辛润和血的当归梢；去掉了温润走气的杏仁，改用了温润走血的桃仁。经过这样加减后，麻仁丸中剩下了枳实、厚朴，润肠丸中剩下了羌活。可以这样认为，李东垣进一步去掉了枳实、厚朴，加用了羌活。枳实“沉也，阴也。”厚朴“苦能下气，去实满而泄腹胀。”而羌活，气味俱轻，“升也，阴中之阳也。”也就是说，李东垣在这一加减中，改降泄为升清。

为什么要这样加减呢？《伤寒论》中麻子仁方出自“阳明篇”中，主治邪入阳明的“胃家实”。而《脾胃论》中的润肠丸方主治“饮食劳倦”所致的大便干燥秘涩。可以这样认为，在李东垣看来，麻仁丸主治仍是以“外感病”为主，治疗重在祛邪。而要移用于治疗内伤病，必须经过适当加减，这样就衍化出了润肠丸。当然，润肠丸也是以祛邪为主，但作用明显和缓于麻仁丸，同时注意到了恢复中焦脾胃的升降协调。

随便找了李东垣的一张方子和大家分享，可以看出李东垣的很多东西仍然是从《伤寒论》走出来的。

看一则医案。这是一个80岁的老人，这个老人病特别多，他自己说腰疼，没力气，不想吃饭。腰疼半年，基本上半年就是卧床，腰椎间盘突出。全身无力，心悸，进食特别少，基本上没有食欲，嘴里面比较黏腻。他的女儿说，每天为了给老爷子喂饭，经常跟老爷子吵架。吃了饭以后胃里面难受，然后过上一个多小时才慢慢缓解。有高血压病，有冠心病，有胆石症，心梗过两次，脑梗过两次，一年前发现了主动脉瘤，准备做手术，但是又发现双下肢动脉闭锁而不能做手术治疗。当我们面对这么一个诸病缠身，特复杂的一个病人，我们该怎么办？舌质暗红，舌苔白厚腻，脉弦大，有结代。

当时我是这样考虑的，本病尽管西医病种繁多，但是从中医角度看，责在脾胃，后天之本先病，五脏六腑继病。治疗重点也应该放在脾胃，脾胃得振，升降得复，饮食能进，气血生化有源，诸病自能轻减。我当时脑子里认为这样思考也许是可行的，于是就用了以辛开苦降法恢复中焦升降之职，用半夏泻心汤。每个医生都知道，如果能让他的腰疼有所好转，能让这个老人起了床，能让这个老人不卧床了，也许他的饮食会好一点，也许他的胃口会开一点，很多人把这个关键给搁到腰痛上，前面的医生事实上就是这样做的。但是我觉得还是先从脾胃考虑，尽管没有典型的心下痞满，也没有典型的从经方角度认为的半夏泻心汤证，但是我仍然用了半夏泻心汤，姜半夏、干姜、吴茱萸、黄芩、黄连、枳实、枳壳、党参、炒谷芽、炒麦芽、炙甘草，做了加减了。

用上以后效果还可以，二诊把党参变成人参，用量很小，因为老人的脾胃功能已经很差了，不敢多用，慢慢地人参从4g往6g加，这样一点一点慢慢加，然后桂枝、茯苓慢慢地加。从用药开始，老人的感觉是这个药吃比不吃强，自己能感觉到，整体状况比强，后治得生活质量很好，从患者本人来说、从家属来说还是挺满意的。

我返回来思考这个医案的时候，我是这样想的：人体是一个以五脏为中心的统一体，五脏之间有它相应的生克制化，任何一个脏腑的功能障碍都有可能影响到别的脏腑，产生疾病，在病理状态下，五脏六腑对机体都会产生影响，但是这种影响不是等同的。李东垣认为属土的脾胃，占有独特的地位。生理上土生万物，病理上“内伤脾胃，百病由生”；生理上胃纳脾运，保证机体气血精微的供应，脾升胃降，保证机体气机正常的升降出入，病理上，脾胃不足，气血乏源，机体脏腑官窍俱失充养。脾胃不足，升降失司，一身气机升降出入障碍，阴火内生。也就是说脾胃病变关乎全身，全身诸病皆可由脾胃病变导致。本案患者多病缠身，病变涉及阴阳气血、多脏多腑。治疗上，首先着眼于恢复胃纳脾运，胃降脾升，理宗东垣，方用仲景，取得了较好的疗效。我这儿重点想传递的一个信息，和大家交流的一个理念就是，当我们取用经方的时候，我们有足够的理由去拿《伤寒论》的那种理念去用经方，我们也可以走出《伤寒论》的框架来发展经方的使用，我们运用经方的时候可以利用后世对经方的发展，后世在《伤寒论》基础上发展起来的这种理念。

从上面的论述我们可以得到两点启示：点启示是经方是可以发展的。李东垣就看到经方需要发展，于是他发展了经方；《伤寒论》是需要发展的，于是他在伤寒的基础上往前走了一步。第二点，如果去思考经方发展途径的话，可能有这么两个途径，一个是方药的突破，我们可以从“麻仁丸”走向“润肠丸”，事实上我们现在很多医家在临床上治疗习惯性便秘，治疗老年性便秘，经常取用“麻仁丸”，当我们取用“麻仁丸”的时候，想过没有李东垣在“麻仁丸”的基础上又往前走了一步，从外感走向内伤，又开出一个“润肠丸”来。事实上，知道“润肠丸”的医家很少，使用“麻仁丸”的医家特多。除了方药的发展，还有一个途径就是理论上的突破，这一点至关重要，我们需要很好地学习《伤寒论》，但是我们不应该被《伤寒论》束缚，如果我们能从理论上突破，往前突破，我们可以发现使用经方的思路就会打开，我们临床又会出现海阔天空的一步。谢谢大家。

本文摘自《全国经方现场实录》，仅作为学术分享使用。

免责申明：非专业人士请勿试 药，具体治疗与用药请遵医嘱。