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开通黄钻

避免填充剂副反应注射的原则与技法

几种填充剂的适应症及使用参数

 注射技法

连续穿刺法（serial puncture）和逆行线状/隧道法（retrograde linear threading or tunneling）是常用的面部填充注射技术。

连续穿刺法常用于浅表细纹或皮肤较薄部位，具体操作：

- 以手捏紧皮肤，针尖斜角（与皮肤表面成10-30度角，几乎平行）刺入。
- 当针头刺入真皮表层时，一边注入少量等量填充剂，一边将针头回抽。
- 沿细纹或皱纹重复以上操作。
- 注射后应立即按，以免出现丘疹、结节或轮廓不规则。

此外，连续穿刺法也可用于鼻唇沟等部位的中至深度皱纹（牛胶原和透明质酸）。此时，刺入角度应在45-90度之间，刺入深度至网状真皮层或真皮/皮下间隙。

逆行线状/隧道法以30-45度斜角将针管全刺入适当层次，边缓慢回抽（形成隧道）边均匀注射。为避免渗漏、浪费和注射过浅（易导致丘疹或结节），在针管抽离皮肤时，应提请停止注射。此外，在针管刺入时，也可采用顺行注射法（anterograde injection）。

对于猪胶原和PLLA、CaHA和Perlane等填充剂，逆行线状/隧道法常用。以PLLA为例，具体操作：

- 25号/1英寸或26号/0.5英寸针管。
- 30-45度斜角刺入真皮/皮下连接层或以下。针头经过真皮层刺入皮肤脂肪层时（阻力减小），减小刺入角度至于皮肤表面平行，将针管全长刺入。
- 每次逆行线状注射量：0.025-0.1ml。
- 抽离皮肤前停止注射，以免注射过浅。
- 几次注射或完成某一部位注射后，立即进行强度按，以助填充剂均匀分布。嘱患者每日按2次（每次5分钟），连续7天，以减少丘疹和结节形成可能性。患者按过多不会导致PLLA移位。

对于眶缘、颞部及颧弓等部位，有些注射者采用积存注射法（depot injection）做深层（骨膜上）PLLA注射。积存注射等同于快速注射（bolus injection），较易导致丘疹或结节，使用时应特别小心。

使用PLLA、CaHA和Perlane等容量填充型填充剂时，应注意把握“深度、量和分布”三个要素：

- 深度：应在真皮/皮下结合层或以下。
- 量：每一逆行隧道注射0.025-0.1ml。
- 分布：2-4mm间隔交叉网状。

对于下三分之二面部（如面颊中部和外侧）的综合容量填充，可采用扇形注射法（fanning technique）注射颧骨下和下巴外侧区域，以减少针刺次数，提高效率。

扇形注射时，每条隧道施逆行线性注射，接近中心点时应注意减量，以免在此形成结节。

一般原则

根据适应症和治疗部位选择产品，需考虑因素包括：分子量、微粒大小、粘度、植入层次、作用深度、用量、分布。

面部不同部位的真皮厚度（一般不超过1-mm）不一，所适用的注射深度和填充剂也有分别。例如，眶周、眼睑、鼻背、唇等部位皮肤非常薄，适用浅表真皮填充剂（颗粒小、粘度低），并应根据真皮厚度调整注射深度、用量和分布。

对于细纹，常用牛胶原和人胶原，佳注射层次在真皮乳头层和中间层。这类胶原可单独使用，也可与A型肉素联合使用治疗口周（上唇）、眶周和眉间细纹和皱纹：建议首先注射肉素，2周后（待肉素作用充分）对剩余细纹和皱纹进行填充。

对于上唇竖纹，佳方法（无论皱纹深浅）是沿着垂直于皱纹纹路的方向做逆行线形注射（如采用连续穿刺法沿皱纹纹路方向注射，应注意避免过量注射造成凸起）：

- 起始位置：唇粘膜/皮肤连接线以上1-mm、紧邻人中外侧；
- 方向：从人中向口角（由内向外），平行于唇粘膜/皮肤连接线；
- 次序：先上唇下部，后上部；
- 用量：小量（滴定量），注意保持塑形自然；
- 轻柔按。

以上方法不仅适用于上唇竖纹，也适用于填充容量缺失（使上唇于 鼻唇沟过度自然）。

胶原和透明质酸填充剂常用于真皮中、深层注射。其中，分子量较大、粘度较高者更适于中至深度的口周皱纹、鼻唇沟、嘴角纹或隆唇（连续穿刺或逆行线形法）。眉间部位由于血管丰富，如使用大分子量、大微粒、高粘度植入物，易因血管内注射行程压迫性坏死（从而导致微栓塞化核皮肤坏死），因此应避免使用Zyplast。

胶原和透明质酸均可用于隆唇，但透明质酸为目前常用者。Restylane很适合填充唇红缘（不建议过度校正，以免造成唇粘膜/皮肤结合部棱角不自然）。唇红缘填充可采用逆行线形或连续穿刺，注射层次在真皮内或粘膜下层或两者兼具。

唇部注射常用30号/0.5英寸针管，隆唇红缘从紧邻人中外侧开始全针刺入中至深层真皮，从人中至口角方向次序注射。一侧注射后立即进行轻柔按，以平顺填充剂；之后注射另一侧；注射纯弓和人中（如需要）。下唇注射技法于上唇类似。

唇红缘注射完成后，采用连续穿刺法（结合频繁按避免结节）上下唇体。

唇部注射通过改善相关衰老特征（皮肤竖纹及容量缺失、唇红缘轮廓钝化、唇体不够圆润），实现唇部的整体美容效果。

对于与容量缺失关联的较深皱纹，注射层次应在真皮/皮下接合层或以下。PLLA、CaHA和Perlane适合容量修复。PLLA的佳适应症是用于下三分之二面部的综合容量填充，同时和CaHA、Perlane一样也适用于鼻唇沟。

PLLA、CaHA和Perlane三者的注射技法类似。

使用CaHA填充鼻唇沟和凹陷要点：

- 27号/0.5英寸针管；
- 针管从鼻唇沟中点斜角刺入，平行于皮肤表面在真皮深层或真皮/皮下结合层前行，完全插入鼻唇沟上端；
- 逆行线形/隧道法注射CaHA；
- 在针管即将抽离刺入点之时，将针头偏向鼻唇沟内侧刺入，行二次逆行线性注射CaHA；
- 二次逆行注射完成后，抽出针管，在口角外侧、鼻唇沟处再次刺入，沿鼻唇沟上行越过之前的刺入点，之后行逆行线形注射。

PLLA和CaHA不应用于唇红缘或唇体填充，否则易引致结节。但是，PLLA可注射上唇皮肤做唇部提升——此时，与用于含环形或动态括约肌组织（眼轮匝肌、口轮匝肌等）部位的其他填充剂一样，也可通过预先（2周前）注射A型肉素减少结节形成风险。

眶周注射填充剂属于高级技术。眼睑的衰老特征包括三种软组织凹陷：

- 眶隔和睑板 
- 下眶缘
- 颧颊韧带（zygomaticomalar ligament）上层

真皮填充剂植入下眶缘可软化眼眶与中面部脂肪间的过度，同时可改善眶隔和睑板区域的容量空虚以及颧颊中面部凹陷，操作要点：

- 沿下眶缘注射，层次应深至眼轮匝肌或骨膜上层；
- 小量等量（0.025-0.05ml）注射PLLA或透明质酸；
- 逆行线形/隧道法；
- 也有人小心使用积存注射法；
- 按使填充剂分布均匀；
- 不足量注射是关键，数周后可再通过补充注射实现细致调整；
- 在眶隔和睑板区域，针管应向水平，以免穿破眼眶；
- 对于颧颊凹陷，透明质酸（Perlane）或PLLA注射填充层次应在真皮/皮下接合层或以下。

据作者经验，CaHA和透明质酸不常用于眶周注射，PLLA更合适。

合理选择注射层次，进行分层注射，是获得理想填充效果的关键之一：首先，用PLLA或CaHA等容量修复型填充剂注射于真皮/皮下间层、皮下脂肪层或紧贴在骨膜上，“打好基础”，之后（同一次治疗中，或在后续治疗中）用浅表型填充剂填充细纹。

针管和注射器

- 胶原、透明质酸和CaHA：随产品包装提供注射器（预装填充剂）和细针管（30号或27号/0.5英寸）；使用较细针管，可精确控制注射量。通常情况下，30号针管用于注射粘度较高的填充剂（如Perlane、Evolence）也相当自如；有些注射者，为提高注射流速而更换较粗的针管，此时应注意控制注射压力，以免发生快速注射关联副反应。

- PLLA：由于不在注射器中预装填充剂，所以其适用的针管和注射器型号多样。厂商推：3-ml Luer-lock注射器，26号/0.5英寸针管。也有高手使用
1-ml Luer-lock硅涂层注射器，使注射量精确至0.025ml，但流速较难控制（很小的推压即可产生较快流速，可能因注射过快而引发结节）。

麻醉

- 与麻醉相关的考量因素：注射深度、部位，填充剂粘度，患者疼痛耐受度。

- 表皮局麻和冰袋可缓解针刺疼痛，常用于浅表注射或耐受性较好的患者。

- 人胶原和牛胶原填充剂通常已预混合利多卡因。

- PLLA、CaHA或透明质酸，需在注射前混合1%或2%利多卡因。

- 注射眶下和颏等部位（特别是隆唇）时，可能需行局部神经阻断。

- 少量局麻可缓解疼痛，但不可过量（以免导致组织变形）。