微整形注射用透明质酸在颌面注射美容中的应用

军地微整形美容专科技术人才继续教育培训部

摘要：

透明质酸是一种细胞外大分子酸性粘多糖，在我国上市时间不到６ 年，已被作为组织容量微整形填充剂广泛应用于颌面部微整形美容。文章对近年来微整形注射用透明质酸在面部除皱、隆鼻颏、瘢痕修复中的应用作一综述。

透明质酸（ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ ａｃｉｄ，ＨＡ），又名玻尿酸，是皮肤内天然存在的多糖，为胶原和弹性蛋白纤维提供了空间支架，有维持皮肤水分、营养皮肤、抗衰老特性。在与传统手术方法并存和互补的各种微创方法中，微整形注射透明质酸的使用越来越受到关注，近年来作为微整形注射填充剂广泛应用于颌面部美容。

1微整形 注射用透明质酸

透明质酸在１９３４ 年由Ｍｅｙｅｒ 和Ｐａｌｍｅｒ 次在牛眼玻璃体中分离得到，是由葡萄糖醛酸和Ｎ－乙酰氨基葡萄糖的双糖单位，反复交替连接而成，广泛存在于结缔组织。透明质酸按分子量大小可分为：子ＨＡ、低分子ＨＡ、Ｍｉｎｉ ＨＡ；按分子交联与否可分为：交联型ＨＡ 和非交联型ＨＡ。透明质酸产品还分为：单相型和非单相型。人体内大量存在的透明质酸与其他物种体内的透明质酸完全相同，注射用透明质酸可以在人体内完全降解，不会造成副作用。２００８ 年１２ 月，瑞蓝二号（ＲｓｔｙｌａｎｅＩＩ）被我国食品药品监督管理局批准应用于临床；２００９ 年，食品药品监督管理局将用于微整形填充增加组织容积的透明质酸钠按照医疗器械管理；２０１２ 年７ 月，个国产微整形注射用修饰透明质酸钠凝胶被批准应用于临床。关于透明质酸应用于微整形皮下填充注射治疗，目前国内尚缺乏及确切的统计，但其应用范围和数量逐年呈上升趋势。

2 微整形注射用透明质酸在颌面部的应用

２．１ 鼻唇沟填充修饰 皮肤随着年龄老化而表现出软组织容量丢失，颌面部比较典型的是双侧鼻唇沟皱褶加深。根据ＷＳＲＳ 的评级 ，皱纹共分５、４、３、２、１ 级，每级对应的分数为５、４、３、２、１ 分，自高向低依次为极重、重度、中度、轻度、无。对分级在中度鼻唇沟皱纹及以上的８６ 例患者进行Ｒｓｔｙｌａｎｅ微整形透明质酸凝胶注射治疗后随访６ 个月，结果显示受试者局部左右两侧鼻唇沟皱纹的评分均较注射前下降；在面部整体美容效果的改善程度上，超过９０％ 受试者认为至少有某种程度的改善。Ｔａｕｂ 的研究也认为，中面部鼻唇沟区域ＨＡ 微整形注射充填能明显改善面部面貌外观。鼻唇沟加深患者进行透明质酸注射充填修饰后存在的问题是维持时间较短，这源于透明质酸的吸收。Ｎａｒｉｎｓ 等， 对５２ 例志愿者使用小颗粒透明质酸凝胶（ＳＧＰ－ＨＡ）进行鼻唇沟皱褶进行充填注射治疗１８ 个月后继续进行１８ 个月延展性临床研究，以皱纹严重程度量化表（ＷＳＲＳ）评分比基线水平至少提高１分为主要有效性指标。结果显示，在整个评估过程中９４％ ～１００％的志愿者保持ＷＳＲＳ 评分高于基线１ 分甚至更高水平，这表明鼻唇沟皱褶处用小颗粒透明质酸凝胶注射充填达到理想效果的平均注射剂量大体上是随着每次补充注射相应地减少。通常来说，透明质酸的分子量越大交联程度越高，透明质酸降解的时间越长，塑形修饰效果维持时间相对较长。除皮肤深部静态皱褶的生成外，皮肤静态细纹皱褶也是面部衰老的特征之一。上面部较常见的皱纹是鱼尾纹、眉间纹、额纹。对这一类型的浅层皮肤在未做表情运动时表现为凹陷性皱褶的处理通常需要填充注射联合肉素注射治疗。此类局部凹陷一般注射填充在皮下组织层。

２．２ 额颞颧面颊部填充修饰 Ｍｏｒａｄｉ 等［５］ 用Ｒｅｓｔｙｌａｎｅ透明质酸对２０ 例中重度凹陷的颞区进行填充，追踪观察评估１２ 个月后，研究显示颞区Ｒｅｓｔｙｌａｎｅ注射填充丰颞是安全有效的，颞区凹陷可通过透明质酸填充来改善。上面部肉素的应用实践显示，额区皮肤在肉素放松皱眉间肌及降眉肌后出现静态皱纹的皮肤凹陷，这时候可以应用透明

质酸进行真皮下填充平整。上面部的应用往往是联合肉素放松额肌、颞肌后，透明质酸凝胶可以填充额部、颞区皮下组织内，从而使额头显得饱满。中面部的颧面沟、泪沟、鼻唇沟使面中部呈现衰老面容，颧面沟、泪沟及“苹果肌区”的填充近来也广泛联合鼻唇沟区填充运用透明质酸凝胶来综合改善中面部的组织容量丢失呈现的衰老面容。Ｄｕｂｉｎａ等 研究认为，上面部皱纹通过肉素联合透明质酸治疗可能会提供一个更好的累积效果，增加效果的持久性。

２．３ 微整形注射隆鼻隆颏 早在２００５ 年，Ｂｅｅｒ 报道应用２０ ｍｇ／ｍＬ 交联透明质酸填充鼻背改善鼻部轮廓外观。透明质酸运用在鼻颏部能即刻改善鼻颏形态。石杭燕等［８］ 对３５ 例求美者行Ｒｅｓｔｙｌａｎｅ 注射隆鼻术，所有求美者微整形注射后即刻均得到改善，微整形注射后３、６、１２ 个月随访，分别有１００％、９１．３４％、６５．６５％的微整形注射部位维持了改善的效果。布仁等［９］ 对６０ 例患者行瑞蓝多层次注射鼻整形，注射剂量遵循宁少勿多的原则，注射总量在１ ～１．５ ｍＬ，结果未发现患者有特别的不良反应，未出现肿胀外观，术后随访１０ ～１３ 个月，效果均较满意。透明质酸注射隆鼻的缺陷是注射部位ＨＡ 随着时间的延长逐渐被吸收，对缺陷部位需要重复注射治疗来维持效果，但在注射术后一定时间内改善了患者鼻形态及心理状态 。对于传统鼻整形手术，术后鼻肿胀时间较长，术后较长一段时间可能出现暂时性鼻微小畸形。鼻整形术后出现的鼻部皮肤不整齐、左右不对称的情况可以用注射透明质酸钠暂时性修饰［１１］ 。ＨＡ 注射隆颏在临床运用上往往分为两步，首先运用Ａ 型肉素放松颏肌，待颏肌放松后行ＨＡ 颏部注射充填。注射用透明质酸钠进入临床还不到６ 年，注射隆颏已经广泛运用但国内文献还未见发表报告。

２．４ 注射丰唇 唇部年轻化分为注射和手术两方面。ＨＡ 注射丰唇较传统手术的优势是微创，其次由于ＨＡ 吸收后唇恢复到原始状态可重复性ＨＡ 注射。丰唇常选择干湿唇交界处为注射进针处，该区的重要意义在于丰唇时运用适当的注射技术，可以使内侧的唇翻转出来，增加红唇显露比例，从而使唇部更加丰满，保持下唇稍厚于上唇，如果只进行红唇注射，反而会使唇内翻而减少红唇显露［１２］ 。唇部血管丰富，唇动脉的位置在红白唇交界的水平面上ＨＡ 注射的风险是血管损伤、唇形态塑性效果欠佳。ＨＡ 注射时要避开血管，钝针可进一步减少组织撕裂和损伤。还有研究认为，损伤后的炎症反应会迅速ＨＡ 降解，缩短治疗效果的维持时间。ＨＡ 注射丰唇临床报道相对较少，国内未见临床报道。

3 应用并发症及处置

注射ＨＡ 总体报告是安全的，少见严重不良反应。Ｆａｒｈｉ 等 调查法国ｅｍｅｒｖｅｌ 透明质酸填充材料的使用现状，对多中心的５８ 个法国医生进行的１８２２ 例ｅｍｅｒｖｅｌ 透明质酸钠运用面部年轻化的研究，追踪１５ 个月后未发现ｅｍｅｒｖｅｌ 透明质酸使用出现严重的不良反应。Ｄｏｗｎｉｅ 等［１８］ 应用交联粘性透明质酸对美国９４ 名受试者的鼻唇沟皱褶进行注射矫正，同时进行为期２４ 周的临床观察评估不良事件，认为交联粘性透明质酸注射是安全的。注射ＨＡ 后局部皮肤早期可能暂时性出现轻微发红、肿胀、淤青、注射区域不平整，远期的不良反应主要是结节形成、炎性肉芽肿和充填物移位等［１９］ 。注射用ＨＡ 上市时间以及临床应用时间还较短，并发症的观察还需要相当长的一段时间。ＨＡ 注射充填治疗中为严重的并发症是将ＨＡ 误注入血管内或持续压迫血管，导致局部皮肤缺血浅层组织坏死［２０］ 。而在一些重要部位，比如额部滑车上动脉附近注射造成的后果可能是ＨＡ 进入眼动脉可导致眼失明，聂爱芹等 还报告了一例３２ 岁患者额部注射ＨＡ 导致眼动脉阻塞。这些教训是值得反思的，注射时预防血管损伤比较好的一种手段是尽可能多使用钝针进行注射充填。对于哺乳动物来说，降解ＨＡ 的酶为内切氨基己糖苷酶（ＨＡ ａｓ）、β－Ｄ－葡萄苷酸酶、β－Ｎ－已酰－Ｄ－氨基

已糖苷酶［２２］ 。尽管酶降解ＨＡ 的作用机制不明确，但运用ＨＡ 酶来进行ＨＡ 降解能很好地规避临床风险，尤其对于面中部危险三角区域鼻唇沟、眶周组织容量不足患者，进行ＨＡ 注射填充过程中ＨＡ 进入血管可以用ＨＡ 酶来降解。注射填充后患者要求恢复原来面貌以及ＨＡ 填充过度时，均可以选择ＨＡ 酶降解。

4 小 结

由于透明质酸无免疫原性，透明质酸本身安全性较高。但ＨＡ 微整形注射充填时不能回吸，而口腔颌面部血管相对丰富，防止ＨＡ 注射时进入血管是非常重要的。颌面微整形注射美容的临床工作者应该熟悉面部解剖，掌握良好的微整形注射技术，预防严重并发症的发生。微整形注射用ＨＡ 虽在国内已广泛应用于颌面部微整形美容，但对于微整形注射用ＨＡ 的临床研究还相对很少，长期的安全性、临床并发症、疗效持久性的观察还有待进一步继续观察。