微整形注射与面部年轻化：适应证及选择

军地微整形美容专科技术人才继续教育培训部

【关键词】微整形，微整形美容，注射美容，微创美容

面部年轻化是当前微整形美容外科领域中较突出的重要组成部分，由于微整形美容干预手段的发展，因而涉及的相关基础学科和技术范围甚广。但仍可分为整形手术与微整形手术治疗两大类，微整形美容的典型代表为各式除皱手术，后者又包括微创注射(肉素、软组织填充剂、自体脂肪移植和再生医学技术)及激光、射频、聚焦超声等

物理治疗技术。过去数十年间，对于侵入性的微整形除皱手术，无论是彻底而复杂的，还是短切1：3术式，在面部微整形年轻化中都一直处于不可撼动的主导地位；与传统的除皱手术相比，至今，大多数的微整形治疗方法在矫正面部重度松弛下垂、组织移位方面的效果还不理想，无法除皱手术。

但随着微整形美容科技创新，材料与设备领域的爆炸式发展，以及市场的科学技术和社会经济的日益进步，微整形美容治疗的各项技术都得到了较快的发展。与此同时，越来越多的求美者也开始转向创伤更小、恢复时间更短的微整形方法，以期达到面部年轻化的效果，因此，微整形美容治疗的适应证正在日趋扩大。

近年来，微整形注射美容在面部年轻化中的应用越来越广泛，已经逐渐成为面部抗衰老的主要治疗方式之一。针对不同的个体，整形美容外科医师如何认识和评估微创注射的疗效及科学地对待不同的微创注射方法的适应证，笔者将从这些问题着手，同时辅以循证医学证据来探讨不同的微创注射方法在面部年轻化中的应用以及相关适应证的选择，从而更加正确客观地为求美者服务。

l 肉素

面部老化的初标志即是皱纹的出现，自A型肉素被批准用于除皱以来，其临床应用多年位居微整形外科非手术治疗项目的前列，是面部年轻化微创治疗的基石。面部微整形皱纹分为动态性皱纹和静态性皱纹两大类，肉素是动态性皱纹的佳适应证。各类的共识逐渐增多，并因人种而异，如注射A型肉素的亚洲人在面部年轻化除皱方面的共识。：

(1)额纹。注射点在额肌分为2排，共9个点，每点注射l u。

(2)眉间纹。分3个注射点，总剂量8 u。

(3)鱼尾纹。每侧3个注射点，位于眼轮匝肌外侧部分，单侧总剂量7 U。

(4)眼周皱纹。每侧1、2个注射点，剂量1～2 U；注射点位于睫毛下1 cm范围的皮下浅表间隙。

Guo等‘41对自2002—2014年所有应用A型肉素治疗眉间纹的随机对照双盲临床研究进行了Meta分析，最终将7项临床研究共1474例患者纳入分析。注射后1个月，大程度皱眉时的评价：治疗组的临床有效率明显高于对照组(相对危险度33．54，95％置信区间：18．65～60．33)；在静态时评价治疗前后的皱纹评分差值：治疗组依然高于对照组(相对危险度5．88，95％置信区间：3．49～9．91)；在不良反应方面，治疗组与对照组间无明显差异。

除了微整形面部除皱，A型肉素对面部轮廓或局部外形的改善被日益广泛应用，包括亚洲人常见的咬肌肥大、鼻尖下垂、鼻孔扩张和颏部凹陷，通过缩小咬肌、松弛降鼻中隔肌、鼻孔开大肌以及颏肌，可以使面部轮廓更加柔和、立体，也能达到面部年轻化的目的。

2生物类填充剂(透明质酸)

随着年龄的增长，皮肤中透明质酸的含量逐年递减，导致真皮变薄；同时由于皮下脂肪萎缩、结构移位，亦使得面部容量不断减少、组织松弛下垂；临床上同时表现为面部皱纹、沟槽(泪槽、鼻唇沟等)加深及口周放射性皱纹出现和上、下唇变薄。如何解决组织容量流失是面部年轻化的关键部分，因此，对真皮及皮下组织的容量填充就显得十分必要H J。自2004年初以来，透明质酸已经成为使用量的皮肤填充制剂，据美国微整形美容整形外科协会(ASPS)统计，它在微创美容治疗中的使用仅次于A型肉素。

随着透明质酸在微整形年轻化中的发展，不同类型的产品层出不穷。从循证医学角度比较不同的透明质酸对鼻唇沟改善的安全性和有效性来看。，共18项随机对照和7项对照研究入组。6个月后，以皱纹严重程度分级(wrinkle severity rating scale，WSRS)作为评价指标，结果显示juvederm”。系列的透明质酸疗效佳，但其不良反应发生率也较高；另发现单相的较双相的透明质酸填充疗效更佳，而后者的组织相容性更好。

由于面部不同部位的老化表现不尽相同，一般认为小分子量的产品可注射于真皮浅层，用于矫正浅表皱纹，如眼周纹、口周纹等；大分子量的产品可注射于真皮中深层，矫正中等深度的皱纹，如眉间纹、额纹、鼻唇沟等。

中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组制定的透明质酸面部注射的临床技术指南旧。

提示：鼻部建议在鼻背筋膜深层、骨膜表面注射；颞部建议在皮下浅层或骨膜深层注射；颊部选择在皮下、浅筋膜层注射；颏部在深层注射及下颌缘浅层注射；泪沟及眶颧区以骨膜上、眼轮匝肌下为主；鼻唇沟建议在真皮深层和皮注射；唇部建议在皮下或黏膜注射，有利于更有效、安全地推广注射方法。

3 自体脂肪注射移植

在面部老化的过程中，脂肪组织不断萎缩，导致其体积不断减小及面部轮廓线的定位和曲线的变化，继而引起相邻面部平面间比例的改变，最终导致面部形态的变化。自体脂肪注射移植能够自由地改善面部轮廓。填充皱纹，矫正容量缺失导致的凹陷畸形¨?，使整形外科医师超跃了以操作难度或组织成活为瓶颈的传统思维，开始实现基于关学而考虑更多的“艺术”设计，更自由地实现有效的年轻化。与生物类填充剂相比，自体脂肪来源丰富、取材方便、无免疫排斥反应，与面部组织易融合为整体，从而产生更自然、持久的外观；另因脂肪干细胞及创伤等因素的存在，皮肤质地或可改善。

面部脂肪移植技术

安全、微创、并发症较低、恢复较快_l 2。。基于以上原因，故广受整形美容外科医师和求美者的青睐，在面部年轻化的微创治疗中越来越具有举足轻重的地位。

为了探讨脂肪移植的成活率与并发症I"o-1题，Yu等。1列对2013年6月前所有自体脂肪移植的550篇文献进行了系统综述；将6篇临床研究共596例患者纳入分析，其中面部脂肪移植的成活率为30．o％～83．o％，乳房脂肪移植成活率为34．0％～82．0％；被报道的严重并发症有2l例，包括2例死亡，10例中风，11例视力丧失，3例败血症，1例多发脓肿以及2例巨大脂肪坏死囊肿。目前临床上评价脂肪成活率仍然没有统一的标准，不同的供区与受区对成活率也无充足的临床证据，术前、术后的BMI变化在评价脂肪成活率时，可能会产生偏倚；眼动脉与大脑中动脉的脂肪栓塞是脂肪移植中严重的并发症，一旦发生，抢救的时间窗口极短，而介入治疗可能是未来将突破的方向，但目前尚无有效手段。

对面部老化、软组织下垂严重者，自体脂肪移植可以直接既往的各类除皱手术，直接实现面部年轻化，避免了创伤、效果不显著及可能的并发症；对于面部软组织明显松弛下垂者，越来越多的医师选择除皱手术并结合脂肪移植来实现年轻化?’”1。

4再生医学技术

随着再生医学在临床转化应用中的加速，增强成活的富含血小板血浆(platelet—rich plasma，PRP)、脂肪来源干细胞(adipose．derived stem cells，ADSCs)等技术的结合，也展示了其功效。

4．】PRP含有丰富的血小板源性生长因子及转化生长因子体外实验提示，PRP可以通过促进成纤维细胞增殖、基质合成和血管再生来促进胶原与透明质酸合成增加，同时减轻光老化损害。

系统综述结果提示：

对19项研究，共518例患者进行了单独或联合PRP注射治疗，其中7项研究为单独PRP注射，另外12项研究为与自体脂肪联合注射。在单独PRP注射研究中，平均年龄48．72岁；大部分进行3次注射，每次注射1．5 ml：主要部位为下睑、鼻唇沟以及鱼尾纹。平均随访3个月，88．8％患者主观评价有改善，其中70．0％皱纹减轻，91．0％皮肤弹性增加；临床医师评价结果为87．6％皱纹减轻，68．8％皮肤弹性增加，并发症包括注射部位红斑、水肿及淤青。与自体脂肪联合注射时，常用的比例是1：2，常注射部位为鼻唇沟和颧面区域；99．o％患者主诉术后外观满意。除此之外，PRP也明显提高了脂肪的成活率(分别为82．3％和31．0％)-16]。因此，临床上可经单纯注射PRP来减轻浅表皱纹，增加皮肤弹性以及减少光老化损伤，也可通过与自体脂肪联合注射来增加成活率，这仍是未来延伸的研究方向。

4．2 ADSCs 因来源丰富，获取方法简便，并具有多向分化能力，在美容外科中的应用逐渐增加，如皮肤质地明显改善、眼周皱纹减轻及真皮厚度增加等ⅢJ。体外实验研究提示，上述临床效果主要经两方面起作用：

首先，ADSCs可以产生多种生长因子，促进血管生成及胶原蛋白合成，增加皮肤厚度与弹性；其次，抑制及降解金属蛋白酶一9，减少胶原蛋白的降解，减少皱纹形成‘15|。动物实验证明，ADSCs注射可以减少紫外线引起的素合成和酪氨酸酶活性¨引。因此，ADSCs在面部年轻化，尤其是皮肤质地、皱纹以及色素方面可能起潜在作用。

5总结与展望

总的来说，面部年轻化主要包括皮肤质地的改善、微创除皱、容量填充与轮廓重塑三大方面。在掌握老化过程中，从骨骼、软组织到皮肤一系列的解剖形态变化及与理解年轻化美学特征的基础上，可以根据对每位求美者不同的表现，提供单一或联合的解决方法与策略。

在操作层面上，肉素、透明质酸等生物类填充剂日趋规范，均有相应的共识与临床治疗指南。由于自体脂肪移植相对缺乏公认的临床操作规范，操作方法与结果多种多样，故临床上存在很多争议和问题。由此可见，多中心、大样本、临床随机对照研究势在必行。㈣J。另外，增强存活技术也存在很多的不确定因素，例如ADSCs在体内是否会分化形成其他类型细胞，是否会促进或抑制瘤形成。因此，ADSCs在面部年轻化中的应用，还处于初期阶段，依然需要大量的、等级更高的临床证据来支持。

目前看来，面部年轻化依然朝着微整形、多种方法联合应用，以及老“药”新用的趋势发展，例如肉素联合透明质酸或自体脂肪的填充，可以减缓透明质酸的吸收时间，提高脂肪的成活率；再生医学技术与自体脂肪相结合可促进脂肪成活；纳米脂肪对面部皮肤光老化损伤的改善等¨?。

目前重要的问题是对年轻化新技术的适应证选择，在侵入性，尤其是在非侵入性的激光、射频及聚焦超声等面世的商业时代，方便的治疗过程，使非医疗机构都在大量引进并在市场上推广的压力下，导致许多尚无客观临床数据的年轻化技术或项目被短期内大量推广，使客观的临床评价在设备审批和必要的临床观察期等待之间，形成危险的“真空”期和强烈的认知上的空白；此外，各种有创和微创的可吸收性缝线或提拉材料带来的面部提升技术的翻新推出，在短期内的确增加了很多的选择和更明确的效果，但若无法实现对组织完全松解和异位愈合这一面部除皱的基本原理，作为短暂的提升应力求尽可能小的创伤为代价。另外，基于可吸收器械的骨膜下悬吊除皱和AS除皱结合的术式再度掀起，虽然近期获得了良好效果，但仍需要远期的随访观察，因为这是历史的重复，期待有不断地进步和上升。走在这些潮流的边缘，不能忘记经典的年轻化治疗，包括微整形注射在面部年轻化的明确作用，因为这些都是在大浪淘沙之后才被认识的可靠选择。

未来缺乏的将仍然是微整形美容科学、统一的微整形评价体系，及多中心、随机化、前瞻性对照研究和姗姗来迟但不可缺少的结果。