演讲夏令营问询表

这是我们“张嘴就来”的专门为营员做的一份问询表，旨在对孩子有一个更好的了解，以便我们在教学过程中因材施教，请家长朋友认真填写。有选择项的，请直接在选择项后划“∨”。特别声明，您所提供的所有信息将作为培训参考所用，不对外披露。

第一部分：营员基本概况

姓名：生日：年月日性别：

所在学校：年级：有无担任班级职务：

身高：家长姓名：：

有无病史：

学习成绩如何：

有无特长：

1、请简单描述一下您孩子的性格特点

2、孩子让您头疼的问题是什么？

3、您想通过此次夏令营解决孩子哪些问题？

4、您对授课老师有无特别叮嘱

第二部分：情况诊断

填写说明：请在您认为适合自己的选项后划“∨”。

1、胆小，不敢与陌生人说话。（）

2、上课很少主动回答问题。（）

3、上课不注意听讲。（）

4、痴迷于网络，有网瘾。（）

5、比较贪玩，对学习不感兴趣。（）

6、孩子的自理能力较差。（）

7、承受挫折的挫能力较差。（）

8、不合群，团队意识弱。（）

9、自我管理的能力较弱。（）

10、不理解父母，不懂得感恩。（）

11、不爱写作文，写作水平较差。（）

12、同学关系较差，不愿意与同学交流。（）

如有上面未提及到的其他方面的问题，也请如实填写：